A negativa de um plano de saúde para o tratamento com Mounjaro®️ (tirzepatida), mesmo quando há prescrição médica, pode ser questionada judicialmente em determinadas situações. Segundo o advogado Dr. Cândido Sá, a análise deve considerar as circunstâncias específicas de cada caso e os documentos que comprovem a necessidade do tratamento.
Além disso, a prescrição médica detalhada e um relatório fundamentado, com histórico da doença, tratamentos anteriores e justificativa para a utilização do medicamento, são elementos importantes para avaliar a legitimidade da negativa. Também deve ser considerada a justificativa apresentada pela operadora para recusar a cobertura. “Quando existe indicação médica fundamentada e a negativa da operadora não apresenta justificativa adequada diante das particularidades do caso, o paciente pode buscar a análise judicial da situação. É importante reunir toda a documentação para demonstrar a necessidade e a adequação do tratamento”, explica Dr. Cândido Sá.
O advogado ressalta, entretanto, que a negativa não significa automaticamente que não haverá direito à cobertura, assim como decisões favoráveis em casos específicos não garantem que todo tratamento com tirzepatida será custeado pelos planos. Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando a indicação médica, o contrato e as circunstâncias do paciente.
Em caso de recusa, a recomendação é solicitar à operadora a negativa formal e guardar o pedido médico, relatório, exames, justificativa apresentada pelo plano e demais documentos relacionados ao tratamento. Esses registros podem ser importantes para uma eventual avaliação jurídica. “Mais do que simplesmente discutir o nome do medicamento, é preciso analisar o quadro clínico, a indicação médica e os motivos apresentados pela operadora. O paciente deve conhecer seus direitos e buscar orientação adequada antes de tomar qualquer medida”, orienta Dr. Cândido Sá.
Carmem Comunicação
